אנו מביעים בזאת את הסכמתנו לקבלת ייעוץ והכוונה מארגון 'פעמונים'. ידוע לנו כי ייעוץ והכוונה אלו ניתנים על בסיס התנדבותי ואינם ניתנים בהכרח מידי אנשי מקצוע בתחום, ובכל מקרה, אינם באים במקום ייעוץ משפטי או כלכלי או מקצועי אחר, ככל שנדרש כזה. אנו משחררים את ארגון 'פעמונים' וכל מי שפועל מטעמו (לרבות סטודנטים, מתנדבים וכיוצא בזה) מכל אחריות הנוגעת לייעוץ והכוונה הניתנים לנו, ומוותרים על כל טענה ו/או תביעה בהקשר זה. לאחר שקראנו את הדברים האמורים לעיל, ואנו מבינים את משמעותם – אנו מביעים את הסכמתנו לנאמר. ידוע לנו כי לא חלה עלינו חובה חוקית למסור את המידע, וכי אנו מוסרים את המידע מרצוננו החופשי. המידע יוחזק במאגר המידע של ארגון 'פעמונים', או מי מטעמו, וישמש את הארגון לפנייה עתידית אלינו לנתינת ייעוץ והכוונה כלכלית. הארגון יהיה רשאי למסור את המידע לעובדים ולמלווים לצורך הטיפול במשפחה בלבד, ולכל גורם לסיוע לתהליך השיקום הכלכלי של המשפחה. וכן להשתמש בנתונים כמידע אנונימי לצורך מחקר וניתוח נתונים. אני מאשר לעמותה ו/או מי מטעמה, להעביר ולמסור פרטי התקשרות עמי (שם , דוא"ל וטלפון בלבד) לגורמים המממנים את התכנית (במידה ויש כאלה), כדי לאפשר להם ליצור עימי קשר וזאת אך ורק כדי לאשר שאכן קיבלתי את השירות. הובהר לי כי לא יימסר לגורם חיצוני לעמותה מידע אישי או כלכלי אחר